本文へ移動

資料請求

お問い合わせ

■お申込内容
お申込内容を入力してください
ご加入予定のサービスをお選び下さい。 ※必須
現在弊社のケーブルテレビに加入されていますか? ※必須
現在弊社のケーブルインターネットに加入されていますか? ※必須
■ お客さま情報
お客さま情報を入力してください
お名前(漢字) ※必須
※例:山田 太郎
お名前(フリガナ) ※必須
全角カナ
▼工事をご希望される住所
郵便番号
市区町村 ※必須
番地 ※必須
マンションなど
部屋番号
マンションなどにお住いの方は部屋番号まで明記してください
住宅区分
新改築予定日
   新築/改築の予定がある場合は予定日を入力してください
資料送付先
▼資料送付先住所
資料送付先が異なる場合はご記入ください
市区町村
番地
マンションなど
部屋番号
マンションなどにお住いの方は部屋番号まで明記してください
電話番号 ※必須
ご連絡先の電話番号
携帯電話
メールアドレス ※必須



注) 半角英数字のみ
備考
株式会社長崎ケーブルメディア
〒850-0052
長崎市筑後町5番8号
TEL.095-828-0120(代表)
ncmご契約者様限定コンテンツ
TOPへ戻る